労災保険給付の請求書様式
最終更新日 2011年 01月09日
監修者：弁護士法人みらい総合法律事務所 代表社員 弁護士 谷原誠
監修者：弁護士法人みらい総合法律事務所 代表社員 弁護士 谷原誠
| 給付の種類 | 請求書の様式 | 提出先 |
| 療養（補償）給付 | 療養補償給付たる療養の給付請求書（5号） 療養給付たる療養の給付請求書（16号の3） |
病院や薬局等を経て 所轄労働基準監督署長 |
| 療養補償給付たる療養の給付請求書（7号） 療養給付たる療養の給付請求書（16号の5） |
所轄労働基準監督署長 | |
| 休業（補償）給付 | 休業補償給付支給請求書（8号） 休業給付支給請求書（16号の6） |
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| 障害（補償）給付 | 障害補償給付支給請求書（10号） 障害給付支給請求書（16号の7） |
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| 遺族（補償）給付 | 遺族補償年金支給請求書（12号） 遺族年金支給請求書（16号の9） |
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| 遺族補償一時金支給請求書（15号） 遺族一時金支給請求書（16号の9） |
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| 葬祭料 葬祭給付 |
葬祭料請求書（16号） 葬祭給付請求書（16号の10） |
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| 介護（補償）給付 | 介護補償給付・介護給付支給請求書（16号の2の2） | |
| 二次健康 診断等給付 | 二次健康診断等給付請求書（16号の10の2） | 病院又は診療所を経て 所轄労働局長 |
